Begäran om tid hos läkare - "egenremiss"
Barn- och ungdomsmottagningen vid Länssjukhuset Halmstad

Detta är en försöksverksamhet - om du inte får en bekräftelse per e-post inom 2 - 3 arbetsdagar - kontakta oss på tel 035-134100

Om du vill ha en tid på vår mottagning (gäller tv endast Halmstad) för dig själv (upp till 18 år) eller ditt barn kan du använda detta formulär för att berätta om din / ditt barns sjukdom.
Vi tar emot patienter i åldrarna 0-18 år.
På detta sätt kan du i lugn och ro beskriva de besvär som är orsaken till att du vill ha en tid hos oss.
Inom ett par dagar efter att du skickat detta formulär får du en bekräftelse och uppgift om när du kan komma till oss.

Det du skriver här skickas okodat över internet, detta innebär att det finns möjlighet för oärliga personer med tekniska kunskaper att obehörigt läsa det du skrivit. Om du tycker att det känns obehagligt kan du i stället skriva ut en blankett, fylla i den och skicka till oss. Adress finns på blanketten.

Välj blankettyp: Acrobat (pdf)    MS Word (doc)


Fält markerade med * är uppgifter vi måste ha
Barnets efternamn
och förnamn
 *
Barnets personnummer
 *
Gata
Postnummer
Ort
E-post
 *
Vårnadshavares namn
 *
Ditt namn, om
ej samma som ovan
Ditt telefonnummer till bostaden eller mobil
*
Ditt tel.nr dagtid
*  Ange det tel-nr där vi kan nå dig dagtid
Barnets skola eller BVC  *
Önskad mottagning
Har barnet tidigare besökt barnkliniken?
Ja   Nej      Om ja - ange nedan när och för vad.
Sjukhistoria
Beskriv så gott du kan de aktuella besvären. Hur länge de pågått, om det gjorts några undersökningar och allt annat du kan tänka dig har betydelse. *

Tryck på skicka-knappen för att skicka remissen till oss.